NURSING 09.05.2012

PUNCTIA SI BIOPSIA
Punctia  reprezinta interventia cu indicatie precisa, efectuata in anumite conditii patologice, cu scop explorator sau curativ si consta in patrunderea  cu ajutorul unui ac sau trocar intr-un vas de sange, cavitate naturala sau patologica sau organ sau orice tesut al organismului pentru recoltare de fluide sau tesuturi.
Exemple de materiale ce pot fi obtinute prin punctie:
-sange
-LCR (lichid cefalo-rahidian)
-revarsat lichid sau sangvinolent
In cazul unei colectii lichidiene intr-o cavitate a organismului poate fi vorba de exudat (este un revarsat de natura inflamatorie bogat in albumina si format prin trecerea serului prin peretii vaselor in tesuturile vecine) sau poate fi vorba de transudat (care este un revarsat de origine plasmatica acumulat prin trecerea lichidului provenit din plasma prin peretele vascular intr-o cavitate seroasa sau in spatiile interstitiale in care de obicei nu este prezent acest lichid si este diferentiat de exudat deoarece are un continut slab de albumina)
In functie de locul unde se aplica punctia se practica urmatoarele punctii:
-punctia venoasa, arteriala
-punctia pleurala (TORACOCENTEZA)
-punctia abdominala sau peritoneala (PARACENTEZA)
-punctia lombara
-punctia suboccipitala
-punctia pericardica (PERICARDIOCENTEZA)
-punctia articulara
-punctia osoasa
-punctia vezicii urinare pentru recoltare de urina
-punctia fundului de sac vaginal posterior Douglas
Pregatirea punctiei
In afara de pregatirea materialelor generale pentru orice punctie, fiecare punctie mai are nevoie de pregatirea unor materiale specifice in functie de locul punctiei si scopul acesteia.
Materiale necesare generale:
-manusi
-masca
-tampoane, comprese, campuri sterile
-solutie dezinfectanta: betadina, tinctura de iod
-anestezic local: xilina de 1%
-pense sterile
-port-tampon steril
-seringi
-ace sterile, ace de punctie
-recipiente de colectare speciale
-material de sutura la nevoie
-pansament adeziv steril
-tavita renala, recipiente pentru deseuri
Pregatirea pacientului:
-psihica
-fizica: la nevoie radem locul care urmeaza a fi punctionat si pozitia pacientului pentru biopsii difera in functie de tipul punctiei.
Efectuarea punctiei intra in competentele medicului care va fi asistat de una sau mai multe asistente exceptie facand punctia venoasa care intra atat in atributiile asistentei cat si in ale medicului.
Dupa pozitionarea pacientului urmeaza pregatirea etapelor punctiei:
-dezinfectia zonei de 2 ori cu respectarea timpului de actiune al dezinfectantului
-anestezia locala
-perforarea tegumentului si a tesuturilor subiacente cu un ac sau cu un trocar
-punctionarea propriu-zisa a cavitatilor sau a zonelor vizate
-recoltarea de fluid sau de tesut
-administrarea unor substante in scop terapeutic
-scoaterea acului si dezinfectarea locului punctiei
-acoperirea locului punctionat cu pansament adeziv sau comprese
Conduita post-punctie
Supraveghem functiile vitale ale pacientului, starea generala. Observam locul punctiei pentru a anunta eventualele modificari cum ar fi hemoragie, tumefiere. Pozitionam pacientul in functie de interventie pentru a evita compresia pe locul punctiei, asiguram repausul la pat al pacientului, comunicam medicului orice schimbare aparuta in starea generala a pacientului sau administram unde este cazul calmantele prescrise iar probele recoltate din punctie in eprubete, recipiente speciale se eticheteaza, se completeaza biletul de trimitere si se transporta de urgenta la laborator.
In foaia de temperatura se va mentiona punctia, cine a executat-o, cantitatea de lichid extras sau alte observatii.
Se reorganizeaza mediul.

Punctia venoasa
Vezi injectia IV sau recoltarea sangelui venos

Punctia arteriala
Este abordul direct cu ajutorul unui ac a unei artere
Intra in competenta medicului.
Scopul poate fi explorator(recoltarea sangelui pentru analize, masurarea presiunii arteriale, diferite examinari radiologice cu administrarea intraarteriala de substanta de contrast) sau terapeutic (injectare de solutii medicamentoase in tulburari circulatorii arteriale sau in tumori maligne din teritoriul periferic arterial)
Loc de electie:
Cea mai uzuala este artera radiala deoarece se poate urmari sangerarea si se poate face compresie, urmata de cea humerala (din plica cotului) si apoi artera femurala (in plica inghinala)
Pregatirea punctiei
Materiale necesare: cele generale plus:
-substante de contrast/medicamentoase de care avem nevoie
-un sul/prosop/aleza/musama care se va aseza sub articulatia radio-carpiana
Pregatirea pacientului
-psihica
-fizica: radearea zonei daca este paroasa
Pozitia va fi de decubit dorsal asezand sub regiunea de punctionat material de protectie a patului.
Efectuarea punctiei:
-medicul stabileste locul punctiei
-asistenta medicala aseaza materialul de protectie, dezinfecteaza locul punctiei
-cadrul medical isi dezinfecteaza mainile si imbraca manusi sterile
-asistenta ofera medicului seringa cu anestezic
-medicul care efectueaza anestezia locala administreaza xilina in tesuturile vecine
-asistenta mentine pozitia pacientului, serveste medicul, badijoneaza locul punctiei dupa anestezie cu dezinfectant
-medicul imbraca o alta pereche de manusi sterile, aseaza campul steril si asistenta ofera seringa pentru recoltare/administrare in functie de scopul punctiei
-medicul executa punctia, asistenta mentine pozitia si supravegheaza starea generala a pacientului
-medicul scoate acul si il arunca in recipientul de colectare si comprima cateva minute locul punctiei
-asistenta serveste in contiuare medicul cu seringa, capacel, apoi medicul aplica pansamentul compresiv in locul punctiei si asistenta preia probele si le pregateste pentru trimiterea la laborator
Conduita post-punctie
La pacientii anticoagulanti compresia va fi mentinuta cel putin 5 minute , asistenta va observa regulat locul punctiei, starea generala a pacientului, functiile vitale.
Se inspecteaza periodic locul punctiei pentru a urmari o eventuala roseata, hemoragie sau edematiere a zonei, asigura pacientului repaus la pat urmatoarele 6 ore si reorganizeaza mediul
Complicatii posibile
In timpul punctiei ameteli, tulburari de vedere, durere locala, hemoragie, injectarea peri-arteriala(pe langa artera) sau in cazurile exceptionale ruperea acului
Dupa punctie
Complicatii locale ca hematoame, hemoragii, durere. Injectarea intraarteriala a solutiei anestezice e una din cele mai grave complicatii avand ca raspuns socul reflex, sincope etc.

Punctia pleurala (TORACOCENTEZA)
Reprezinta realizarea unei comunicari prin intermediul unui ac intre cavitatea pleurala si mediul exterior.
Are scop explorator (in scop diagnostic, pentru evidentierea colectiei pleurale,recoltarea lichidului pleural, examene de laborator) sau scop terapeutic (evacuator, pentru lavaj in cazul colectiilor purulente sau in cazul pneumotoraxului-prezenta aerului in cavitatea pleurala)
Loc de electie:
Locul de electie este ales dupa sediul colectiei reperata radiologic. Exista mai multe posibilitati de punctii:
-in spatiul 2 intercostal linia medioclaviculara pentru extragerea aerului
-in spatiile 7,8 intercostal pe linia axilara posterioara sau scapulara pentru lichid la pacientul aflat in pozitie sezanda
-in spatiul 4-6 intercostal pe linia axilara medie  la pacientul aflat in decubit lateral (culcat) pe partea sanatoasa
Pregatirea punctiei
Materiale necesare: pe langa cele generale plus:
-ace de punctie de unica folosinta cu o lungime de 10 cm si diamentrul de 1mm
-aspiratoare Potain sau alte tipuri de aspiratoare
-medicamente tonicardiace sau de resuscitare in cazul unui eventual accident, lipotimie, stop cardiac
Pregatirea pacientului
-psihica
-fizica:  cu 30 de minute inainte de punctionare vom administra medicatia medicului: 5-10 mg de diazepan pentru linistire si 0.5mg atropina pentru reducerea sensibilitatii la durere si a reactiilor care apar pe sistem vegetativ datorita durerii (lesin, sincopa)
Pozitia pacientului:
Sezand va fi usor aplecat in fata cu picioarele sprijinite pe un scaunel si bratele pe un suport(masa, spatar de scaun etc) in cazul punctionarii posterioare.
In punctionarile laterale pacientul va mentine ridicat deasupra capului bratul de pe partea afectata
Pentru pacientii inconstienti pozitia este de decubit lateral pe partea sanatoasa la marginea patului
Efectuarea punctiei:(aceeasi pasi ca mai sus)
Conduita post punctie (aceeasi ca mai sus)
Complicatii posibile
-Durere vie la inteparea unui nerv intercostal
-Oprirea acului intr-o coasta
-Aspirarea de sange in seringa prin lezarea unui vas.
-Sincopa manifestata prin paloare, pierderea cunostintei
-Accese de tuse prin iritatia pleurei cu acul de punctie
-Pneumotorax-prezenta aerului in cavitatea pleurala prin manipularea gresita a acului si atingerea plamanului
-Edem pulmonar acut prin decomprimare brusca
-Deces subit
Dupa punctie pot fi alte complicatii ca :
-hemoragie interna
-hemoragie in cavitatea pleurala
-infectarea cavitatii pleurale prin tehnica de lucru si materiale utilizate
! Este recomandat ca dupa punctie sa fie radiografiat pacientul atat in inspir cat si in expir, putandu-se depista din timp cresterea lichidului  sau un eventual pneumotorax

Paracenteza sau punctia evacuatorie a lichidului de ascita
Reprezinta traversarea peretelui abdominal cu patrundere in cavitatea peritoneala cu ajutorul unui ac sau trocar in scop explorator, cu scop diagnostic ( se recolteaza lichidul, se trimite la laborator poate fi examen citologic, bacteriologic etc) si in scop terapeutic (punctia evacutoare sau pentru administrarea unor tratamente antibacteriene sau ca metoda de epurare extrarenala-dializa peritoneala care consta in introducerea unei solutii hipertone in cavitatea peritoneala care va antrena toxinele acumulate in sange in special ureea care va trece in solutia hipertona)
ASCITA: este un lichid acumulat in cavitatea peritoneala care prin volumul sau in afara de jena, disconfort poate provoca tulburari respiratorii sau circulatorii  prin presiunea exercitata asupra diafragmului sau poate provoca edeme prin compresiunea exercitata asupra venei cave inferioare. Ascita poate fi cauzata de mai multe boli:
-ciroza hepatica indiferet de cauza cirozei
-insuficienta cardiaca congestiva
-tumori in cavitatea peritoneala
-TBC peritoneala etc.
Paracenteza este indicata in cazul in care ascita nu se resoarbe prin tratament medicamentos.
HEMOPERITONEUL sau revarsatul sangvin din cavitatea peritoneala este de asemenea o indicatie pentru paracenteza.
Contraindicatii:
-Nu se punctioneaza colectiile inchistate
-Nu se face paracenteza in cazul ocluziilor intestinale
-La pacienti cu tulburari de coagulare
-La paciente cu sarcina
Locul de electie:
De regula punctia este efectuata in fosa iliaca stanga in zona de plina matitate, situata la locul care uneste spina iliaca antero-superioara  stanga cu linia ombilicului.
Punctia mai poate fi executata si in regiunea sub-ombilicala la mijlocul liniei ombilico-pubiana. Locul punctiei se verifica prin percutie ca sa fie zona mata